AMIODARON

(Aldaron 200mg, Sedacoron 200mg, Cordaron 200mg, Cordaron 150mg-3ml)

Mã ATC: CO1BDO1.

Dược lý và cơ chế tác dụng

Amiodaron có tác dụng chống loạn nhịp nhóm III, kéo dài thời gian điện thế hoạt động ở tâm thất và tâm nhĩ, làm kéo dài thời gian phân cực (tác dụng chống loạn nhịp nhóm III theo Vaughan Williams). Thuốc kéo dài thời gian trơ trong cơ tim và ảnh hưởng đến toàn bộ hệ thống dẫn truyền xung động, kể cả đường dẫn truyền phụ. Amiodaron làm giảm tần số xoang cũng phần nào do giảm tính tự động. Khi tần số nhĩ cao, Amiodaron làm tăng thời gian A-H, do kéo dài thời gian qua nút nhĩ – thất. Tác dụng điện sinh lý này nhìn thấy trên điên tâm đồ như giảm tần số xoang, tăng thời gian Q-T và cả tăng thời gian P-Q. Đây không phải là đấu hiệu quá liều mà sự phản tác dụng dược lý. Sau khi uống, Amiodaron thường không có tác dụng xấu lên chức năng thất trái. Sau tiêm tĩnh mạch, có nguy cơ giãn mạch ngoại vi nặng.

Dược động học

Amiodaron tích lũy nhiều ở trong mô và thải trừ  rất chậm. Thuốc hấp thu chậm sau khi uống và khả dụng sinh học rất thay đổi; khả dụng sinh học đường uống trung bình là 50% đồng thời khác nhau nhiều giữa các người bệnh. Đạt nồng độ huyết tương tối đa từ 3-7 giờ sau khi uống một liều duy nhất. Tác dụng xảy ra chậm, 1-3 tuần sau khi uống. Sau khi tiêm tĩnh mạch, tác dụng tối đa đạt được trong vòng 1-30 phút và kéo dài 1-3 giờ. Nửa đời thải trư khoảng 50 ngày, dao động từ 10-100 ngày, do sự phân bố rộng rãi của thuốc ở các mô. Tác dụng dược lý vẫn còn sau khi ngừng dùng thuốc một tháng hoặc lâu hơn. N-desethylamiodaron là chất chuyển hoá đã được xác định cũng có tác dụng chống loạn nhịp. Đường thải trừ chủ yếu của amiodaron là qua mật vào phân. Amiodaron và chất chuyển hoá của thuốc rất ít bài tiết vào nước tiểu.Amiodaron và N-desethylamiodaron qua hàng rào nhau thai và bài tiết vào sữa mẹ nhiều.

Chỉ định

Dự phòng và điều trị: Loạn nhịp thất (cơn nhanh thất tái phát hoặc rung thất tái phát), đặt biệt khi không đáp ứng với điều trị thông thường chống loạn nhịp.

Dự phòng và điều trị loạn nhịp trên thất tái phát kháng lại điều trị thông thường, đặc biệt khi có kết hợp hội chứng W-P-W bao gồm rung nhĩ, cuồng động nhỉ.

Chống chỉ định

Chống chỉ định dùng Amiodaron cho người bị sốc do tim: suy nút xoang nặng dẩn đến nhịp chậm xoang và blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ thất độ II-III, blốc nhánh hoặc bệnh nút xoang (chỉ dùng khi có máy tạo nhịp); chậm nhịp từng cơn gây ngất, trừ khi dùng cùng với máy tạo nhịp. Amiodaron cũng chống chỉ định cho người bệnh quá mẩn các thành phần của thuốc, bệnh tuyến giáp hoặc nghi ngờ mắc bệnh tuyến giáp, hạ huyết áp động mạch. Không dùng tiêm tĩnh mạch cả liều một lúc cho người suy tim, suy tuần hoàn, hô hấp.

Thận trọng

Thận trọng với người suy tim sung huyết, suy gan, hạ kali huyết, rối loạn chức năng tuyến giáp, giảm thị lực hoặc người bệnh phải can thiệp phẫu thuật. Liều cao có thể gây nhịp tim chậm và rối loạn dẫn truyền với nhịp tự thất, đặt biệt ở người bệnh cao tuổi đang dùng digitalis. Thận trọng khi dùng kết hợp với các chất chẹn bêta hoặc các thuốc chẹn kênh calci, vì nguy cơ gây chậm nhịp và blốc nhĩ thất. Dùng Amiodaron tĩnh mạch có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim. Rối loạn điện giải, đặc biệt hạ kali huyết, có thể xảy ra khi dùng phối hợp với digitalis hoặc với các thuốc chống loạn nhịp khác, việc phối hợp này có thể có tác dụng gây loạn nhịp. Cũng cần thận trọng với người quá mẫn với iod.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Khi dùng đường uống, trong giai đoạn đầu tiên (vài ngày, tuần hoặc năm), các tác dụng không mong muốn có thể chưa xuất hiện và thường phụ thuộc vào liều dùng và thời gian điều trị (điều trị liên tục trên 6 tháng). Các tác dụng phụ này có thể kéo dài vài tháng sau khi ngừng thuốc và có thể phục hồi khi giảm liều.

Amiodaron tích luỹ ở nhiều mô nên có thể gây nhiều tác dụng có hại ở những người bệnh điều trị loạn nhịp thất với liều cao (trên 400mg/ngày). Các phản ứng có hại nguy hiểm nhất là nhiễm độc phổi, bệnh thần kinh, loạn nhịp nặng, xơ hoá tuyến giáp và tổn thương gan. Ngừng dùng thuốc khi nghi ngờ xuất hiện phản ứng có hại nguy hiểm. Tuy nhiên các phản ứng có hại không phải bào giờ cũng được hồi phục sau khi ngừng thuốc. Tỷ lệ và mức độ phản ứng có hại tăng theo liều và thời gian điều trị. Vì vậy chỉ nên dùng liều thấp nhất có thể.

Thường gặp, ADR > 1/100

Thần kinh: Run, khó chịu, mệt mỏi, tê cóng hoặc đau nhói ngón chân, ngón tay, mất điều hoà, hoa mắt và dị cảm.

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, chán ăn và táo bón.

Tuần hoàn: Hạ huyết áp (sau tiêm), tác dụng gây loạn nhịp, tim chậm, blốc nhĩ thất và suy tim.

Hô hấp: Viêm phế nang lan tỏa hoặc xơ phổi hoặc viêm phổi kẽ.

Da: Mẫn cảm ánh sáng gây ban đỏ, nhiễm sắc tố da.

Mắt: Rối loạn thị giác.

Nội tiết: Suy giáp trạng, cường giáp trạng.

Các phản ứng khác: Nóng bừng, thay đổi vị giác và khứu giác, rồi loạn đông máu.

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100

Toàn thân: Đau đầu, rối loạn giấc ngủ.

Thần kinh: Bệnh thần kinh ngoại vi hoặc bệnh cơ.

Tim mạch: Loạn nhịp (nhanh hoặc không đều), nhịp chậm xoang, và suy tim ứ huyết.

Hiếm gặp, ADR<1/1000

Máu: Giảm tiểu cầu.

Thần kinh: tăng áp lực nội sọ.

Da: Ban da, một số trường hợp viêm da tróc vảy, rụng tóc, lông và ban đỏ sau chụp X-quang.

Gan: Viêm gan, xơ gan.

Mắt: Viêm thần kinh thị giác.

Các phản ứng khác: Phản ứng quá mẫn gồm cả phản vệ sau khi tim tĩnh mạch.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Cần theo dõi lâm sàng chặt chẽ và điều trị các phản ứng có hại. Hạ huyết áp chỉ xuất hiện sau truyền tĩnh mạch, xử trí bằng cách giảm tốc độ truyền. Phải điều trị hạ kali huyết và suy tim trước khi dùng amiodaron. Chậm nhịp thường phụ thuộc vào liều dùng. Một số người bệnh cao tuổi (người bị suy mút xoang) đã bị nhịp chậm nặng, thậm chí ngừng xoang. Có thể xảy ra rối loạn dẫn truyền  như blốc xoang nhĩ và các mức độ blốc nhĩ thất khác nhau. Tác dụng gây loạn nhịp xuất hiện chủ yếu khi dùng phối hợp amiodaron với digoxin, các thuốc chống loạn nhịp khác và với người hạ kali huyết. Cần ngừng thuốc khi xảy ra loạn nhịp nặng.

Các phản ứng có hại lên hệ thần kinh và hệ tiêu hóa xảy ra ở khoảng 20-40% số ca điều trị khi mới dùng thuốc và mất đi trong vòng 1-2 tháng điều trị. Bệnh dây thần kinh ngoại vi và bệnh về cơ ít gặp nhưng nặng và không phải luôn luôn có khã năng hồi phụ.

Cả suy giáp lẫn cường giáp đã xảy ra khi điều trị với amiodaron. Iod chiếm  37,3% (khối lượng/khối lượng) trong phân tử amiodaron hydroclorid, vì vậy cần đánh giá chức năng tuyến giáp trong và sau điều trị (trong vòng 2-3 tháng). Suy giáp có thể xảy ra nhanh, xử trí bằng cách giảm liều từ từ  và điều trị cẩn thận bằng L-thyroxin. Chức năng tuyến giáp sẽ hồi phục trong vòng 3 tháng sau khi ngừng dùng thuốc. Cường giáp cũng có thể xảy ra nhanh, cần phải ngừng dùng amiodaron. Các thuốc kháng giáp trạng đôi khi không có tác dụng, xử trí bằng glucocorticoid liều cao (prednisolon 1mg/kg) trong vài tuần.

Mẫn cảm ánh sáng có thể xảy ra, cần phải giảm liều và hiếm khi phải ngừng dùng thuốc.

Cần kiểm tra thường xuyên các phản ứng có hại đối với gan. Transaminase thường tăng khi mới dùng thuốc, nếu transaminase tăng từ 1,5-3 lần trên mức bình thường, cần phải giảm liều hoặc ngừng thuốc. Xơ gan và vàng da có thể xảy ra. Nếu có nghi ngờ nhiễm độc gan nghiêm trọng thì phải ngừng thuốc.

Vi lắng động giác mạc không triệu chứng gặp ở hầu hết các người bệnh, thường có thể phát hiện bằng khám mắt bằng đèn khe. Vi lắng đọng giác mạc và rối loạn thị giác có thể phục hồi sau khi giảm liều hoặc ngừng thuốc. Dùng thuốc nhỏ mắt methyl-celulose để giảm độ nặng của vi lắng đọng.

Viêm phế nang lan tỏa và xơ phổi là phản ứng có hại thường gặp và có thể gây tử vong ở một vài người bệnh. Có hai dạng nhiểm độc phổi: một là dạng có thể phát hiện sớm với liều thấp và có cơ chế miễn dịch, dạng thứ hai liên quan đến  thời gian điều trị và liều, phụ thuộc vào độc tính trực tiếp của thuốc. Triệu chứng là khó thở (có hoặc không có bệnh  cảnh toàn thân). Người khó thở cần được kiểm tra kỹ lưỡng khi có nghi  ngờ viêm phế nang. Cần ngừng thuốc ngay và có thể sử dụng corticosteroid.

Liều lượng và cách dùng

Loạn nhịp thất

Thuốc uống: Giai đoạn tấn công dùng liều cao: uống mỗi lần 200mg, ngày 3 lần trong tuần đầu; mỗi lần 200mg, ngày 2 lần trong tuần thứ hai. Sau 2 tuần đó, giảm liều xuống còn 200mg/ngày hoặc thấp hơn. Hiếm khi người bệnh cần liều duy trì cao hơn 200mg/ngày. Cần đánh giá tác dụng phụ thường xuyên, ít nhất mỗi tháng 1 lần hoặc nhiều hơn nếu liều duy trì cao hơn 200mg/ngày. Để tránh các tác dụng có hại cho đường tiêu hóa, nên dùng amiodaron trong bữa ăn.

Thuốc tiêm tĩnh mạch:

Chỉ dùng khi có cơ sở hồi sức cấp cứu để điều trị và theo dõi bệnh. Liều tiêm truyền tĩnh mạch là 5mg/kg thể trọng, pha loãng với 250 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm từ 20 phút đến 2 giờ, càng chậm càng tốt, dựa trên đáp ứng lâm sàng. Có thể dùng nhắc lại liều truyền tĩnh mạch ban đầu này. Liều có thể lên tới 1200mg (xấp xỉ 15mg/kg thể trọng) trong 24 giờ pha loãng vào 500ml glucose 5%. Tốc độ truyền điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng. Người bệnh cần được theo dõi ở cơ sở hồi sức cấp cứu.

Loạn nhịp trên thất

Thuốc uống: Liều tấn công là 600-800 mg/ngày, dùng trong 1-4 tuần, cho đến khi kiểm soát được bệnh hoặc xuất hiện tác dụng có hại quá mức, sau đó giảm liều dần đến liều duy trì thấp nhất có tác dụng, liều duy trì đường uống là 100-400 mg/ngày.

Liều trẻ em: Chưa được xác định và có thể biến đổi  nhiều: Để điều trị loạn nhịp thất và trên thất , liều tấn công là 10-15mg/kg/ngày hoặc 600-800 mg/1,73m2/ngày trong khoảng 4-14 ngày và/hoặc cho tới khi kiểm soát  được loạn nhịp. Khi đó, liều giảm xuống tới 5mg/kg/ngày hoặc 200-400 mg/1,73 m2/ngày trong vài tuần.

Liều trong tổn thương thận và gan:

Tổn thương thận: Không cần giảm liều, nhưng có nguy cơ tích iod.

Tổn thương gan: Có thể phải giảm liều hoặc ngừng uống thuốc nếu có độc cho gan trong khi điều trị.

Chú giải:

Do thuốc bắt đầu có tác dụng chậm, khó điều chỉnh liều, và có thể gây ra những tác dụng không mong muốn quan trọng, nên bắt đầu điều trị Amiodaron tiêm tĩnh mạch người bệnh phải nằm viện. Do từng người bệnh có sinh khả dụng khác nhau, nên phải điều chỉnh liều để đáp ứng với yêu cầu của từng người, dựa vào đáp ứng lâm sàng, sự xuất hiện và mức độ độc tính của thuốc. Do những phản ứng không mong muốn của Amiodaron nên phải theo dõi chặt chẽ người bệnh, đặc biệt khi dùng liệu pháp truyền tĩnh mạch Amiodaron.

Tương tác thuốc

Amiodaron có thể gây tác dụng cộng hợp trên tim khi dùng cùng với các thuốc chống loạn nhịp khác và làm tăng nguy cơ loạn nhịp. Amiodaron làm tăng nồng độ trong huyết tương của Quinidin, Procainamid, Flecainid, và Phenytoin. Dùng đồng thời Amiodaron với Quinidin, Disopyramid, Procainamid có thể làm tăng thời gian Q _T và gầy xoắn đỉnh ở một số rất ít trường hợp. Vì vậy cần phải giảm liều.

Dùng đồng thời Amiodaron với các thuốc chẹn beta hoặc các thuốc chẹn kênh calci có thể gây chậm nhịp, ngừng xoang và blốc nhĩ thất, nên cần phải giảm liều. Amiodaron làm tăng nồng độ Digoxin và các Glycosid, Digitalis khác trong máu có thể gây ngộ độc. Khi bắt đầu  dùng Amiodaron , nên ngừng dùng các glycosid digitalis hoặc giảm một nửa liều digitalis.

Dùng đồng thời amiodaron với các thuốc lợi tiểu thải kali có thể làm tăng nguy cơ loạn nhịp kết hợp với hạ kali huyết.

Amiodaron ức chế chuyển hóa và tăng tác dụng chống đông của các dẫn chất Coumarin.

Gentamycin

Mã ATC: D06A X07, J01G B03, S01A A11, S03A A06 - Dược thư Quốc Gia trang 500

1. Trình bày: Dung dịch tiêm 2mg/ml, 10 mg/ml, 40 mg/2ml, 80 mg/2ml, 160 mg/2ml.

2. Dược lý & cơ chế tác dụng:

- Gentamycin sulfat là ks thuộc nhóm aminoglycosid có tác dụng diệt khuẩn qua ức chế quá trình sinh tổng hợp protein của vk. Phổ diệt khuẩn gồm vk hiếu khí gram âm và các tụ cầu khuẩn, kể cả các chủng tạo ra penicillinase và kháng methicillin. Gentamycin còn tác dụng với H.influenzae, Shigella flexneri, tụ cầu vàng, S. epidermilis, staphylococcus saprophyticus, Salmonella typhi và E.coli.

-         T_1/2: 2-3 giờ và kéo dài ở người bệnh bị suy thận.

-         Vì khỏang cách giữa liều điều trị & liều gây độc của gentamycin tương đối nhỏ, do đó phải có sự theo dõi cẩn thận.

3. Cách dùng:

   3.1 Chỉ định:

-         Phối hợp với các ks khác( beta-lactam) để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng toàn thân do vk Gram âm và các vk khác còn nhạy cảm, bao gồm: Nk đường mật, nhiễm Brucella, NK trong bệnh nhày nhớt, viêm nội tâm mạc, nk huyết, nhiễm Listeria, viem màng não, viêm phổi, nk ngoài da như bỏng, loét, nk xương khớp, nk trong ổ bụng, nk đường tiết niệu, phòng nk khi mổ và trong điều trị các người bệnh suy giảm miễn dịch.

-         Gentamycin phối hợp với các chất diệt khuẩn khác để mở rộng phổ tác dụng và làm tăng hiệu lực điều trị.

  3.2 Chống chỉ định:

-         Người bệnh dị ứng với gentamycin và với các aminoglycosid khác.

  3.3 Thận trọng:

       -   Tất cả aminoglycoside đều độc hại đối với cơ quan thính giác và thận.

 -   Theo dõi cẩn thận và giảm liều đối với người bệnh cao tuổi và/hoặc suy thận,   bệnh được điều trị với liều cao hoặc dài ngày.

  3.4 Liều lượng và cách dùng:

-         Tiêm bắp và tiêm truyền đường tĩnh mạch không liên tục, pha với dd NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% theo tỉ lệ 1ml dịch truyền cho 1 mg gentamycin, truyền từ 30-60 phút. Người có chức năng thận bình thường, cứ 8h truyền 1 lần, với người suy thận khoảng cách thời gian truyền phải dài hơn.

-         Đ/v người lớn có chức năng thận bình thường: 3 mg/kg/ngày, chia làm 2-3 lần tiêm bắp.

-         Đ/v người bệnh suy thận: cần điều chỉnh liều lượng , theo dõi c/n thận, ốc tai & tiền đình.

-         Cách điều chỉnh liều theo nồng độ creatinin huyết thanh: Có thể giữ liều duy nhất 1 mg/kg và kéo dài khoảng cách giữa các lần tiêm. Tính khoảng cách h giữa 2 lần tiêm bằng cách nhân trị số creatinin huyết thanh (mg/lít) với 0,8; hoặc có thể giữ  k/c giữa 2 lần tiêm là 8 giờ, nhưng giảm liều dùng. Trong trường hợp này, sau khi tiêm 1 liều nạp là 1 mg/kg, cứ 8h sau lại dùng 1 liều đã giảm bằng cách chia liều nạp cho một phần mười(1/10) của trị số creatinin huyết thanh (mg/lít).

-         Cách điều chỉnh liều theo độ thanh thải creatinin nội sinh:

         Dùng liều khởi đầu là 1 mg/kg.

         các liều tiếp theo được tiêm cứ 8 giờ một lần, và tính theo công thức:

             1 mg/kg x  giá trị độ thanh thải creatinin của người bệnh 

                               giá trị bình thường của độ thanh thải creatinin          

4. Tác dụng không mong muốn:

           Nhiễm độc tai không hồi phục và do liều tích tụ, điếc, chóng mặt, hoa mắt.

           Nhiễm độc thận có hồi phục, suy thận cấp, viêm thận kẽ

           Ức chế dẫn truyền thần kinh cơ, suy hô hấp và liệt cơ.

5. Tương tác thuốc:

           Dùng đồng thời gentamicin với các thuốc gây độc cho thận như aminoglycoside     khác, vancomycin và một số thuốc họ cephalosporin, hoặc với các thuốc độc với cơ quan thính giác như acid etacrynic và có thể furosemid sẽ làm tăng nguy cơ gây độc.

6. Quá liều & xử trí:

           Vì không có thuốc giải độc đặc hiệu, điều trị quá liều là chữa trị triệu chứng và hỗ trợ.

          Cách điều trị được khuyến cáo như sau:

             Thẩm tách máu hoặc thẩm tách phúc mạc để loại aminoglycoside ra khỏi máu của người bệng suy thận. Dùng các thuốc kháng cholinesterase, các muối calci, hoặc hô hấp nhân tạo để điều trị chẹn thần kinh cơ dẫn đến yếu cơ kéo dài và suy hô hấp hoặc ngừng thở có thể xảy ra khi dùng hai hoặc nhiều aminoglycosid đồng thời.

OMEPRAZOL (Nexium 40mg; Omecid; Omeprazol)